【教習所運営公式サイト】須賀川ドライビングスクールの合宿免許

お名前 ※

漢字

お名前 ※

フリガナ

生年月日 ※

年月

年齢 ※

歳

性別 ※

男性
女性

国籍 ※

日本
日本以外

郵便番号 ※

〒

現住所（資料送付先） ※

郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください。

実家・住民票の住所

実家や住民票の住所が福島県内の場合のみご記入ください

電話番号 ※

①

※携帯電話など確実に連絡の取れる番号をご入力ください。

②

念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力ください。

ご希望連絡時間 ※

　〜　

(9:00〜19:00の間)

メールアドレス ※

「info@sukagawa-ds.com」からのメールが受信可能なアドレスをご記入ください(Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします)
※docomoなど携帯メールアドレスの場合は、メールが届かないことが度々ありますのであらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1～2日経っても当方からの返信メールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください

ご職業

会社員
学生
その他

学校名

※学生の方はご記入ください。

免許の保有 ※

なし
あり

『あり』の場合は、お持ちの免許の有効期限をご記入をください。

年

月

まで有効

免許履歴 ※

■過去に免許取り消し処分がある

いいえはい

年

月頃

■過去に免許停止処分がある

いいえはい

年

月頃

■過去に無免許運転違反がある

いいえはい

年

月頃

身体要件（病気、障害等） ※

■突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある

いいえはい

■身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある

いいえはい

■刺青・タトゥーがある（ワンポイント含む）

いいえはい

■食物アレルギーがある（はいの場合、具体的な状況を質問・備考欄にご記入ください）

いいえはい

○以下はお申し込みに関する項目となります。

取得希望車種 ※

入校希望日 ※

年月

満員のため日程変更をお願いする場合がございます。その際は上記ご入力の電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡いたしますのであらかじめご了承願います

宿泊タイプ ※

ホテルツインは男女同室［カップルプラン］にて対応できます。（ただし高校生は不可、20歳以下の学生は親の承諾が必要です）カップル希望の方は下記カップルプランも合わせてチェックください。

カップルプラン

お支払い方法 ※

各お支払い方法の説明はコチラでご確認ください
ペイジー、コンビニご利用の方は、必ず「info@sukagawa-ds.com」からのメール受信可能な設定にしてください
※お支払いに必要な案内はメールで行います
※メールアドレスはGmailなどパソコンのアドレスをご指定ください
※docomoなどの携帯メールアドレスという方は、あらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1～2日経ってもお支払い案内のメールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください

銀行振込（現金一括払い）
コンビニ入金（現金一括払い／支払額30万円上限）
ペイジー入金（現金一括払い）
ローン（分割払い）※以下もご記入ください

ローンの方のみ記入

ローン希望の方はローン借入額について以下をご選択ください
※ローン借入は（株）エポスカードとの契約になります

全額をローン借入
頭金を設定し残金をローン借入

ローンの方のみ記入

上記で「頭金を設定し残金をローン借入」を選択の場合、頭金の設定額を以下にご記入ください

頭金

円

※教習料金から頭金を差し引いた金額がローン借入額です
※頭金が未定の場合は「金額未定」とご記入ください（その場合、頭金をご連絡いただいてからのローン審査になります）
※ご記入がない場合は全額ローン借入となりますのでご注意ください

お友達と同時入校を希望の方

お友達名

質問・備考欄

お申し込みについて、不明点等ございましたらご記入ください。

当校を何でお知りになりましたか(複数可)？ ※

インターネット検索
合宿免許紹介会社のホームページやパンフレット等
当校卒業生による口コミや紹介
その他

体温について ※

平常時の体温をチェックください

36.5度以下
36.6～36.7度
36.8～36.9度
いつも36.9度以下だが37.0度以上の時もある

入校時または入校中に発熱や新型コロナウイルス感染者にみられる症状がある場合すぐに誰か（家族、親戚、知人等）マイカーで迎えに来てくれる人がいるか ※

いる
いない
マイカーで入校予定（普通免許以上所持の方）

新型コロナワクチンは2回接種完了していますか？ ※

はい
いいえ

＜ご注意＞
※受付担当がお申し込み内容を確認した後、メールまたは電話にてご連絡いたします。
※混雑状況により、ご希望に添えない場合がございます。
※お客様とご連絡が取れない場合は、お申し込みが解除となる場合がございます。

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